PCR検査予約フォーム

PCR Reservation

PCR検査のご予約はインターネット、お電話どちらでも承ります。

PCR検査による海外渡航用の検査証明書をご希望の方は
インターネットの予約フォームではなく直接お電話にて承ります。

インターネットでご予約の方

症状必須	なしあり保険診療となりますので、検査実施の有無、検査方法等につきましては医師の判断となりますのでご了承下さい。以下の項目をご入力頂き、担当者からの連絡をお待ち下さい。
海外渡航用の検査証明書（英文）必須	希望しない希望する
発熱
その他症状
渡航先
出国日
出国時間
発空港
パスポート画像
	※別途5，500円（税込）が必要となります。 ※パスポートをご持参ください。
検査希望日時必須	■検査当日の予約はお電話のみでの受付となります。（インターネットでの予約は検査日の前日深夜0時までとなります。） ■検査時間は13:45となります。■検査時間は14:00（原則）となります。 ※日曜、祝日、12月29日〜1月3日はPCR検査は行っておりません。
検査種別	PCRNEAR保険診療
診察券必須	なしあり診察券ID
保険証画像
いずれかをお持ちの場合	子ども医療証障害者医療証母子家庭医療受給者証
お名前必須
フリガナ必須
生年月日必須	※和暦でご入力下さい。例）平成3年12月1日
性別必須	男性女性
郵便番号（半角）必須
住所必須
住所（番地以降）必須
メールアドレス必須
電話番号必須	--
お支払方法	現金PayPayクレジットカード
領収書	個人名法人名領収書宛名（法人）：
車種必須	車種：色：ナンバー（4ケタ）：
持ち物	運転免許証、健康保険証